هر چه زودتر اقدام به دریافت دفترچه بیمه سلامت کنید

سارا ایزدخواه

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: علی‌رغم همه تمهیداتی که دولت در این شرایط خاص برای مردم دیده است مانند بیمه سلامت رایگان، با افرادی روبه‌رو می‌شویم که از این فرصت اطلاع ندارند و اقدامی برای گرفتن دفترچه نمی‌کنند. نیاز است افراد هر چه زودتر اقدام به دریافت دفترچه بیمه سلامت کنند.

علیرضا رمزی در گفت‌وگو با روزنامه «صبح امروز» در مورد مشکلات پیش آمده ناشی از پوشش ارزیابی آزمون وسع اظهار می‌کند: بحث آزمون وسع براساس اصل اجرای بند «الف ماده 70 برنامه ششم توسعه» در نظر گرفته شده است. در شهریور ماه سال گذشته دولت، آیین‌نامه اجرایی این طرح را مصوب کرده که در نهایت در آبان ماه سال 98 ابلاغ شده است.

به گفته وی، براساس آزمون وسع، افرادی که دارای بیمه رایگان بوده‌ و یا خواستار بحت پوشش بیمه رایگان _یعنی بدون پرداخت حق سهمه سرانه را_ دارند از طریق این فیلتر می‌توانند از مزایای دفترچه رایگان برخوردار شوند.

علی‌رغم همه تمهیداتی که دولت در این شرایط خاص برای مردم دیده است مانند بیمه سلامت رایگان، با افرادی روبه‌رو می‌شویم که از این فرصت اطلاع ندارند و اقدامی برای گرفتن دفترچه نمی‌کنند. افرادی که فاقد دفترچه باشند باید بدانند که در صورت مراجعه به بیمارستان زمان مراجعه آن‌ها برای بیمه ملاک عمل نیست. درواقع ملاک عمل و به دنبال آن تعهد بیمه‌ای زمانی است که فرد دفترچه بیمه دریافت کند به همین دلیل نیاز است افراد هر چه زودتر اقدام به دریافت دفترچه بیمه سلامت کنند

مدیرکل بیمه سلامت استان با بیان اینکه «دو گروه بیمه شده رایگان داریم که شامل بیمه‌شده‌گان روستایی _از سال 1384_ و دیگری بیمه‌شدگان سلامت همگانی_ از سال 93_ بوده‌اند» ادامه می‌دهد: این افراد بدون مشارکت و بدون پرداخت حق سرانه از دفترچه‌های بیمه استفاده می‌کردند که شامل حدود 22 میلیون روستایی و 10 میلیون هم تحت پوشش بیمه سلامت همگانی بودند. طبق آیین‌نامه اخیری که در آبان‌ ماه سال 98 ابلاغ شد افرادی که دفترچه آن‌ها به انتها می‌رسد برای استفاده مجدد و بهره‌مندی از بیمه سلامت بایستی از طریق آزمون وسع اقدام به دریافت دفترچه کنند.

دهک‌های یک، دو و سه از بیمه سلامت همگانی رایگان برخوردار می‌شوند

وی می‌افزاید: همچنین کسانی که متقاضی جدید برای دریافت بیمه سلامت بوده و بضاعت مالی ندارند باید از طریق آزمون وسع و نتیجه آن دفترچه این بیمه را دریافت کنند. درواقع تقاضای چنین افرادی به وزارتخانه رفاه فرستاده شده و پس از بررسی‌های صورت گرفته اگر فرد جزو دهک یک، دو و سه باشد می‌تواند از بیمه سلامت همگانی رایگان برخوردار شود.

دهک‌های 4، 5 و 6 موظف به پرداخت 50 درصد سرانه بیمه هستند

رمزی تشریح می‌کند: کسانی که روستایی هستند از بیمه سلامت روستایی به صورت رایگان برخوردار می‌شوند، اما کسانی که جزو دهک چهار، پنج و 6 قرار بگیرند باید 50 درصد سرانه سال را پرداخت کنند. درواقع سال گذشته از مجموع 400 هزار تومان سرانه بیمه این افراد 50 درصد آن را پرداخت می‌کردند و درنهایت کسانی که در دهک 6 به بالا قرار دارند باید 100 درصد سرانه بیمه را پرداخت کنند.

به گفته وی، آزمون وسع مشکلات بسیاری را طی سال گذشته برای افراد به وجود آورده بود و 61 درصد شکایاتی که به بیمه سلامت ارائه می‌شد به دلیل وجود این آزمون و حدود 30 درصد نیز شکایت به نتیجه آن بود.

ستاد ملی کرونا دستور به توقف آزمون وسع داد

رمزی با بیان اینکه «با توجه به شرایط خاصی که به دلیل بیماری کرونا به وجود آمد ستاد ملی کرونا کشور اعلام کرد که تا پایان سال جاری آزمون وسع متوقف شود و بیمه سلامت رایگان به کسانی که متقاضی دریافت آن هستند بدون درنظر داشتن آزمون وسع ارائه شود» تشریح می‌کند: دفترچه‌هایی که طی سال جاری به متقاضیان بیمه سلامت ارائه شده 6 ماهه است و این افراد در طول این مدت می‌توانند از مزایای آن بهره‌مند شوند.

مدیرکل بیمه سلامت استان در پاسخ به این پرسش که با توجه به شرایط فعلی پوشش حداکثری بیمه برای افراد، مشکلاتی را برای این سازمان آورده یا خیر خاطرنشان می‌کند: ما بازوی اجرایی و حمایتی برای دولت هستیم. شرایط شیوع بیماری کرونا ایجاب می‌کرده که دولت این مصوبه را تأیید کرده و به ما ابلاغ کنند؛ بنابراین بیمه سلامت به عنوان مجری این مصوبه را اجرایی می‌کند. درواقع دولت متولی حمایت‌های مالی، تأمین بودجه و یا سرانه افراد تحت پوشش بیمه سلامت است.

وی با اشاره به مشکلات به وجود آمده ناشی از همپوشانی‌های بیمه‌ای بیان می‌کند: در کشور ما چند نوع بیمه وجود دارد که هر کدام سازوکار متفاوت و جداگانه‌ای دارند از آنجا که در گذشته در زمینه ارتباط بین سامانه‌ها و لینک اطلاعات در ستادها وجود نداشت مشکل همپوشانی بیمه‌ای به وجود می‌آمد. گفتنی است در سه سال اخیر با توجه به ایجاد ارتباط بیمه سلامت با سامانه دیگر بیمه‌ها عملا بحث صدور دو دفترچه منتفی شده است.

رمزی می‌افزاید: اگر بخواهیم تنها به آمار سال جاری اشاره کنیم باید گفت که حدود 7 هزار 618 مورد در سال جاری هم‌پوشانی بیمه‌ای افراد رفع شده است که بالای 90 درصد آن مربوط به همپوشانی بیمه سلامت با بیمه تأمین اجتماعی بوده است.

علت همپوشانی بیمه‌ای وجود مشکلات قانونی بود

مدیرکل سازمان بیمه سلامت استان در پاسخ به اینکه چرا افراد خواهان داشتن دو دفترچه هستند، تشریح می‌کند: درواقع این اتفاق به دلیل مشکلات قانونی رخ می‌داد. چند سال پیش سازمان بیمه سلامت همگانی رایگان بارها اعلام کرد که 8 میلیون نفر از جمعیت کشور فاقد دفترچه هستند درحالی که آمار مجموع بیمه‌شدگان در کشور نشان می‌داد که بیشتر از مجموع جمعیت کشور دفترچه بیمه وجود دارد.

به گفته رمزی، درواقع وقوع چنین مشکلی به خاطر عدم پرداختن درست به این مسأله و اشکال در قانون‌ بود. این اتفاق منجر به همپوشانی بیمه‌ای شده و عملا آمار غلط ایجاد می‌کرد که همه کشور دارای تحت پوشش بیمه‌ای هستند که خوشبختانه مشکلات قانونی این مسأله تاحدودی اصلاح شد. هدف برنامه ششم نیز در رابطه با چنین موضوعی این است که هر فردی یک دفترچه داشته باشد.

برخی افراد هنوز اقدام به گرفتن دفترچه بیمه سلامت نکرده‌اند

وی با اشاره به چالش‌ پیش روی سازمان بیمه سلامت بیان می‌کند: در حال حاضر علی‌رغم همه تمهیداتی که دولت در این شرایط خاص برای مردم دیده است مانند بیمه سلامت رایگان، با افرادی روبه‌رو می‌شویم که از این فرصت اطلاع ندارند و اقدامی برای گرفتن دفترچه نمی‌کنند. افرادی که فاقد دفترچه باشند در صورت مراجعه به بیمارستان زمان مراجعه برای بیمه ملاک عمل نیست. درواقع ملاک عمل و به دنبال آن تعهد بیمه‌ای زمانی است که فرد دفترچه بیمه دریافت کند به همین دلیل نیاز است افراد هر چه زودتر اقدام به دفترچه بیمه سلامت کنند. با توجه به تمهیداتی که دولت در نظر گرفته وضعیت فعلی بهترین فرصت برای دریافت دفترچه بیمه اقدام کنند.

در صورت داشتن تماس‌های مشکوک با 1666 تماس بگیرید

رمزی با اشاره به سوءاستفاده برخی افراد از فرصت پیش آمده، تشریح می‌کند: گاهی شرکت‌های سوءاستفاده کننده تحت عنوان بیمه سلامت با مردم ارتباط برقرار می‌کنند. اگر شهروندان با مواردی این چنینی روبه‌رو شدند و یا تلفن‌های مشکوکی با عنوان بیمه سلامت داشتند حتما به اداره کل بیمه سلامت با شماره تلفن 1666 اعلام کنند تا پیگیری‌های لازم صورت بگیرد.

هزار و 305 میلیارد تومان تخصیص اعتبار به سازمان بیمه سلامت استان

وی با اشاره به وضعیت پرداخت مطالبات مراکز درمانی، داروخانه‌ها و … در سال جاری خاطرنشان می‌کند: سال جاری علی رغم وجود بیماری کرونا و شرایط انقباضی به وجود آمده ناشی از آن با توجه به حمایت‌هایی که دولت از سازمان بیمه سلامت داشته جزو بی‌نظیرترین سال‌های عملکرد سازمان در بحث پرداخت‌ها بوده است. به طوری که تا دی ماه سال جاری حدود هزار و 240 میلیارد تومان تخصیص اعتبار داشتیم که با 65 میلیارد تومانی که مجدد در بهمن‌ماه به خراسان رضوی اختصاص داده شد از لحاظ اعتباری وضعیت مناسبی داشتیم.

رمزی می‌افزاید: هیچ سالی چنین سابقه‌ای وجود نداشته که اعتباری به این شکل دریافت کنیم؛ بنابراین در بخش غیر از دانشگاهی تا مهرماه و قسمتی از مطالبات آبان ماه 99 را پرداخت کردیم. مطالبات داروخانه‌ها نیز تا شهریور ماه و 87 درصد مهر ماه 99 پرداخت شده است. مؤسسات پاراکلینیک تا مرداد سال جاری و درنهایت مطالبات درمانگاه‌ها و پزشکان نیز تا شهریور ماه امسال پرداخت شده است. با تخصیصات صورت گرفته سازمان بیمه سلامت استان توانسته باقیمانده مطالبات سال‌های گذشته را نیز پرداخت کند. مؤسسات دانشگاهی نیز تا تیرماه سال جاری پرداخت شده است.