۳۵ درصد هزینههای درمان غیرضروری است
مریم اصغری
مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: در سطح ملی، سازمان بیمه سلامت با کسری قابل توجهی مواجه است و برآوردها نشان میدهد حدود ۳۰ همت اعتبار جدید باید بهصورت فوری به این حوزه تزریق شود تا امکان ادامه ارائه خدمات درمانی تا پایان سال فراهم شود.
به گزارش روزنامه «صبح امروز»؛ محمد وجدانی، مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی در نشست خبری با اصحاب رسانه با اشاره به اینکه «بیمه سلامت خراسان رضوی با حدود ۶ هزار و ۳۴۰ مؤسسه درمانی طرف قرارداد، شامل مراکز دانشگاهی و غیردانشگاهی، از نظر تعداد مؤسسات طرف قرارداد در جایگاه دوم کلانشهرهای کشور قرار دارد» گفت: در حال حاضر چهار میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت در خراسان رضوی قرار دارند که این رقم، استان را از نظر تعداد بیمهشدگان به رتبه نخست کلانشهرهای کشور و حتی بالاتر از تهران رسانده است.
وی بیان کرد: تا حدود یکی دو سال گذشته سازمان بیمه سلامت استان در حوزه مالی با مشکل جدی مواجه نبود و پرداخت مطالبات مراکز درمانی حداکثر با تأخیر دو تا سه ماهه انجام میشد، اما اکنون تغییر سیاستهای کلان بیمهای کشور شرایط را متفاوت کرده است.
مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی با تأکید بر اینکه استان نقشی در فرآیند تخصیص اعتبارات ندارد، تصریح کرد: تأمین منابع مالی بیمه سلامت وابسته به تخصیصهای ملی از سوی سازمان برنامه و بودجه و خزانهداری کل کشور است.
وجدانی با اشاره به اینکه «در شرایط فعلی اقتصادی کشور، بیمه سلامت در اولویت نخست تخصیصها قرار ندارد» اضافه کرد: سهم خراسان رضوی از اعتبارات ملی حدود ۱۰ تا ۱۲ درصد است، اما با وجود پیگیریهای مکرر و ارسال بیش از ۲۰ مکاتبه رسمی از ابتدای مهرماه، همچنان با کمبود شدید منابع مواجه هستیم.
وی گفت: برای عبور مناسب از سال مالی ۱۴۰۴، استان به حدود ۱۲ همت اعتبار نیاز دارد، در حالی که تاکنون تنها ۸ همت تخصیص داده شده که آن هم معادل تخصیص سال گذشته است و از همین میزان نیز فقط حدود ۲ همت بهصورت واقعی پرداخت شده است. در نتیجه، استان با حدود ۱۰ همت ناترازی مالی تا پایان سال مواجه است که این موضوع مستقیماً بر مطالبات مراکز درمانی دانشگاهی و غیردولتی تأثیر گذاشته است.
سازمان بیمه سلامت کشور با کسری 30همتی مواجه است
مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به وضعیت پرداختها در بخشهای مختلف گفت: اسناد رسیدگیشده نشان میدهد مراکز درمانی با عقبماندگی چندماهه در دریافت مطالبات مواجه هستند؛ بهگونهای که مراکز دولتی بهطور متوسط حدود هشت ماه و مراکز غیردولتی نزدیک به شش ماه تأخیر در دریافت مطالبات خود دارند.
وی با تأکید بر اینکه مشکل کمبود منابع محدود به یک استان نیست، تصریح کرد: در سطح ملی، سازمان بیمه سلامت با کسری قابل توجهی مواجه است و برآوردها نشان میدهد حدود ۳۰ همت اعتبار جدید باید بهصورت فوری به این حوزه تزریق شود تا امکان ادامه ارائه خدمات درمانی تا پایان سال فراهم شود. در همین راستا، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گزارشی جامع و مبتنی بر حسابرسیهای انجامشده تهیه و با تأکید بر ضرورت اقدام فوری، آن را به دولت ارائه کرده است.
وی ادامه داد: بر اساس این گزارش، در صورت عدم تأمین حداقل ۳۰ همت اعتبار مورد نیاز، حدود ۴۴ میلیون بیمهشده در سراسر کشور با مشکلات جدی در دریافت خدمات درمانی مواجه خواهند شد. طبق آمارها، در سال ۱۴۰۴ حدود ۶۷ همت اعتبار برای سازمان بیمه سلامت پیشبینی شده که از این میزان، نزدیک به ۴۰ همت صرف تسویه مطالبات سال ۱۴۰۳ شده و حدود ۱۷ همت نیز برای هزینههای سال جاری اختصاص یافته است.
وجدانی با اشاره به راهکارهای پیشنهادی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: سه پیشنهاد اصلی برای مدیریت این وضعیت ارائه شده است؛ نخست، تخصیص فوری ۳۰ همت اعتبار از سوی سازمان برنامه و بودجه، دوم، پیشبینی منابع پایدار در لایحه بودجه سال ۱۴۰۵ از جمله اختصاص بخشی از درآمدهای مالیاتی به حوزه سلامت، و سوم، تشکیل یک کارگروه ویژه با حضور سازمان برنامه و بودجه، خزانهداری کل کشور، وزارت بهداشت و سایر دستگاههای ذیربط برای رصد، کنترل و پیگیری مستمر تخصیصها.
هزینه ماهانه هزار میلیارد تومانی درمان در خراسان رضوی
وی با اشاره به ساختار درآمدی این سازمان گفت: بیمه سلامت یک مجموعه دولتی است و تنها منبع درآمد آن، حق سرانه بیمهای است که از بیمهشدگان دریافت میشود. اگر سرانه مصوب بهطور کامل پرداخت میشد، تعادل نسبی میان درآمد و هزینه برقرار بود، اما با رایگان شدن بخش عمدهای از پوشش بیمهای، این توازن از بین رفت.
مدیر کل بیمه سلامت استان با اشاره به اینکه «هزینههای درمانی استان بهطور میانگین ماهانه حدود هزار میلیارد تومان است» مطرح کرد: تقریباً نیمی از این مبلغ هزینه کرد مربوط به مراکز دانشگاهی و نیمی دیگر مربوط به مراکز غیردولتی است.
وجدانی ادامه داد: دولت در راستای گسترش عدالت درمانی، پوشش بیمهای را در دهکهای مختلف افزایش داد؛ بهگونهای که پنج دهک نخست بهطور کامل و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. دهکهای ششم تا نهم نیز تنها درصد اندکی از حق سرانه بیمه را پرداخت میکنند و فقط دهک دهم که شامل اقشار پردرآمدتر است، صددرصد حق بیمه مصوب را میپردازد.
وی با اشاره به اینکه «روستاییان بهطور کامل از پرداخت حق بیمه معاف هستند و در استان حدود یک میلیون و ۸۰۰ هزار نفر جمعیت روستایی بهصورت رایگان بیمه شدهاند» تصریح کرد: در مجموع، حدود ۷۵ درصد از چهار میلیون بیمهشده بیمه سلامت در خراسان رضوی هیچگونه پرداختی ندارند.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به میزان تعهدات مالی این سازمان گفت: در مراکز دولتی، بهطور میانگین حدود ۹۰ درصد هزینههای درمانی توسط بیمه سلامت پرداخت میشود و در بخش خصوصی نیز نزدیک به ۷۰ درصد هزینهها بهصورت کامل از سوی بیمه سلامت تأمین میشود.
وی با اشاره به اینکه «طبق اسناد بالادستی و سیاستهای ابلاغی مقام معظم رهبری، سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی باید حداقل به میانگین منطقه، یعنی حدود ۷ درصد برسد، در حالی که این سهم در حال حاضر تنها ۳.۸ درصد است» افزود: رسیدن به این عدد نیازمند تأمین حدود ۴۳۰ همت اعتبار در سطح کشور است و بیتوجهی به این موضوع، یکی از دلایل اصلی ناترازیها در حوزه سلامت محسوب میشود.
۳۵ درصد هزینههای درمانی، القایی و غیرضروری است
وجدانی تصریح کرد: یکی از محورهای اصلی ما، توسعه پیشگیری سطح چهار است؛ یعنی جلوگیری از اقدامات تشخیصی و درمانی غیرضرور که هم به بیمار آسیب میزند و هم هزینههای سنگینی به نظام سلامت تحمیل میکند؛ مانند انجام تصویربرداریهای تکراری یا غیرضروری بهدلیل نبود پرونده الکترونیک سلامت.
وی با اشاره به نتایج مطالعات کشوری اظهار کرد: بهطور میانگین حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد هزینههای درمانی، هزینههای القایی است؛ یعنی هزینههایی که ضرورت پزشکی ندارند. این رقم در استان معادل حدود ۳۵۰ میلیارد تومان از مجموع هزینههای درمانی است.
مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی در خصوص نحوه نظارت بر هزینه های القایی درمان گفت: اصلاح وضعیت موجود نیازمند همراهی همه دستگاهها، قانونگذاران، رسانهها و مردم است. به عنوان مثال دادستانی و تعزیرات به عنوان مدعی العموم باید به این موضوع ورود پیدا کنند.
وی اضافه کرد: بیمه سلامت تنها بخشی از این زنجیره است و کاهش هزینهها، افزایش بهرهوری و توجه به پیشگیری، یک تکلیف اخلاقی، اجتماعی و ملی محسوب میشود.
سرمایهگذاری در «هزار روز طلایی»؛ راهی برای کاهش بیماریهای ژنتیکی
وی با اشاره به سرمایهگذاری در هزار روز طلایی زندگی مطرح کرد: تمرکز بر دوران بارداری تا دو سال نخست تولد، میتواند از بروز بسیاری از بیماریهای ژنتیکی و صعبالعلاج جلوگیری کند. در حال حاضر، تنها هزینه بیماران صعبالعلاج در استان سالانه حدود ۳۵۰ میلیارد تومان است، در حالی که با پیشگیری هوشمند میتوان از تحمیل این هزینهها جلوگیری کرد.
وجدانی همچنین با تکید بر اینکه «خراسان رضوی در حوزه درمان ناباروری به یکی از قطبهای اصلی کشور تبدیل شده است؛ بهگونهای که حدود ۱۴ درصد از کل اقدامات درمان ناباروری کشور در این استان انجام میشود» بیان کرد: این جایگاه، استان را از نظر حجم خدمات و میزان هزینههای ریالی پرداختشده، در کنار تهران در رتبههای نخست کشور قرار داده است.
پیشگیری هوشمند؛ راهحل کاهش هزینههای دیابت و نارسایی کلیه
وی در ادامه سخنان خود با تأکید بر سهم ۲۲۰ میلیارد تومانی دیابت از هزینههای درمانی استان اظهار کرد: بخش قابل توجهی از این هزینهها کاملاً قابل پیشگیری است. در حال حاضر در استان خراسان رضوی، ماهانه حدود ۷۷ میلیارد تومان تنها صرف هزینههای دیالیز میشود؛ هزینهای که از صفر تا صد آن توسط بیمه سلامت پرداخت میشود و بیماران هیچ پرداختی ندارند. این در حالی است که مطالبات مراکز دیالیز نیز تا ماههای چهارم و پنجم سال تسویه شده است. در خصوص هزینه های دارویی نیز سالانه حدود ۲۲ تا ۲۳ میلیارد تومان تنها بابت تأمین قلم انسولین پرداخت میشود. این در حالی است که اگر بتوانیم از ابتلای افراد به دیابت یا پیشرفت آن تا مرحله نارسایی کلیه جلوگیری کنیم، بخش بزرگی از این هزینهها کاهش خواهد یافت.
مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به اجرای پروژههای پیشگیری سطح چهار در استان گفت: در قالب ۱۴ پروژه پیشگیری سطح چهار، یکی از طرحهای موفق در شهرستان سبزوار اجرا شد که در آن، با استفاده از ابزارهای هوش مصنوعی و غربالگری هوشمند، چهار هزار نفر مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد، ۶۰۰ نفر در مرحله پیشدیابت شناسایی شدند که این فرصت را فراهم میکند که با مداخلات سادهای مانند آموزش، اصلاح سبک زندگی، تغذیه سالم و افزایش فعالیت بدنی، از ابتلا به دیابت جلوگیری شود.
وی خاطرنشان کرد: برآوردها نشان میدهد از مجموع هزینههای درمانی استان، حدود ۴۰۰ میلیارد تومان در سال مربوط به بیماریهای غیرواگیر و هزینههایی است که با پیشگیری و کنترل مناسب میتوان آنها را بهطور مؤثر کاهش داد.
وی در پایان مطرح کرد: حتی در داخل مجموعه بیمه سلامت نیز غربالگری هوشمند انجام شد و در یک جمعیت ۲۵۰ نفره، پنج نفر مبتلا به بیماریهای صعبالعلاج، اما قابل پیشگیری شناسایی شدند که با مداخله بهموقع، درمان شده و به زندگی عادی بازگشتند.